La Junta Directiva de la Sociedad Canaria de Cirugía, y en su nombre su presidente, somete a su consideración el siguiente documento base o borrador de asistencia al paciente neoplásico, con la intención de aportar su colaboración en forma de ideas y sugerencias para abordar este problema, que como Vd. sabe nos preocupa hondamente.

En reciente reunión, le informamos de la preocupación de los cirujanos de la región por participar más activamente en la solución a los problemas que les atañen, de modo especial en la práctica hospitalaria. Comentamos varios aspectos, entre los que se incluían los relacionados con problemas en la asistencia a los pacientes quirúrgicos, entre éllos la demora en la asistencia, y, además de hablar de la necesidad de acuerdos para la implementación de programas especiales para reducir la lista de espera, insistimos de modo especial en nuestra grave preocupación por la demora en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con tumores, que dada la situación de nuestros hospitales se ve con frecuencia diferido más allá de lo deseable, fundamentalmente por déficit en los recursos en relación con la oferta.

En esta reunión Vds. nos manifestaron su total predisposición a la búsqueda de soluciones, y acordamos trabajar escalonadamente, abordando primero este problema para luego abordar todo lo relacionado con la lista de espera de pacientes no neoplásicos. Convinimos en redactar en primer lugar un documento base y proponer un grupo de personas (cirujanos) dispuestas a trabajar con Vds. en conseguir estas mejoras.

En este documento se exponen ideas en todo el proceso asistencial, etapas diagnóstica y terapéutica, que lógicamente sólo son sugerencias iniciales que deben ser mejoradas por los oncólogos y especialistas médicos que participen en éllas así como por los médicos generalistas.

Pero lo que más nos preocupa en este momento, que es lo que nos atañe y afecta directa y personalmente, es la segunda parte, es decir la urgente necesidad de que se arbitren todos los medios y recursos disponibles (e implementar los necesarios no disponibles en estos momentos) para que una vez diagnosticado, estadiado y sentada la indicación quirúrgica, el paciente permanezca el mínimo posible en lista de espera y sea intervenido con una demora mínima, o en su caso, compatible con lo que se estima aceptable en la actualidad según la medicina de la evidencia.

  PROGRAMA DE MEJORA DE ATENCION INTEGRAL AL PACIENTE NEOPLASICO EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA

Introducción.- El pronóstico de las neoplasias en general depende de una serie de variables. Se ha demostrado en numerosos estudios que, de éstas, el estadio o extensión del tumor en el momento del diagnóstico constituye un factor pronóstico independiente de supervivencia a largo plazo.

Es evidente que los resultados terapéuticos serán mejores en tumores tratados en estadíos iniciales, y ésto supone un diagnóstico precoz. Pero por otra parte, y este aspecto ha sido menos estudiado, el pronóstico de un cáncer también va a depender de la demora en la aplicación de un adecuado y eficaz protocolo terapéutico en el que se incluirían la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.

Es decir, que una atención correcta del paciente neoplásico no sólo implica un diagnóstico precoz sino también un abordaje terapéutico precoz y eficaz.

Objetivo.- Disminuir el estadiaje en el momento de la intervención quirúrgica actuando

• tanto a nivel de Atención Primaria, con vistas a conseguir un diagnóstico precoz, como
• a nivel de la organización hospitalaria, más concretamente en los servicios médicos y quirúrgicos implicados, entre éllos el Servicio de Cirugía, con vistas a aplicar un efectivo programa de reducción del tiempo de espera para conseguir un abordaje terapéutico precoz.

Hipótesis de trabajo.- Tras la aplicación de un programa de atención integral al paciente neoplásico, se consigue disminuir el estadíaje o grado de extensión de la neoplasia en el momento de aplicar el tratamiento definitivo.

Método.- Dos ámbitos de actuación: Atención Primaria y Atención intrahospitalaria.

• Atención Primaria:
  • Elaboración de una vía clínica en la que participe atención primaria, especialistas médicos, oncólogos y cirujanos para cada uno de los síntomas de alarma que obligan a descartar la existencia de un tumor (por ejemplo, en el caso de tumores digestivos, disfagia, dispepsia y/o epigastralgia y/o pérdida de peso de reciente aparición, anemia, rectorragias y/o cambios en el hábito intestinal, en mayores de 50 años…).
  • Estas vías clínicas incluirían los cauces de remisión o envío inmediato de los pacientes al/los especialistas correspondientes, en el momento de la etapa diagnóstica que se consensúe y se imprimirían y se repartirían a todo médico generalista o de familia con acuse de recibo;
  • Debe contemplarse la realización de un protocolo de seguimiento para verificar el cumplimiento de dichas vías clínicas.
  • Si el paciente es diagnosticado mediante biopsia en el ámbito extrahospitalario, el momento en que se realice dicho diagnóstico debería ser considerado el punto 0 a partir del cuál se considerará responsabilidad del ámbito hospitalario. A tal fín, parecería aconsejable y necesario que el patólogo, desde el mismo momento que diagnostique histológicamente una neoplasia, avise por escrito (interconsulta urgente) al servicio procedente (atención primaria) y al servicio médico o quirúrgico (a consensuar en función del tipo de tumor), con vistas a agilizar la atención.



• Atención Hospitalaria. Incluiría la actuación en los siguientes niveles:
  • Historia Clínica. Tanto la carpeta, como todas las peticiones relacionadas con el paciente sospechoso o portador de neoplasia pendiente de estudio y tratamiento definitivo, deben ser señalados con algún tipo de código provisional (cubierta roja o azul, lazo de color, sello de caucho apropiado en las peticiones, etc.) que lo hagan fácilmente identificable. Esto facilitaría la labor del personal administrativo encargado de dar hora para las exploraciones.
  • Consultas Externas (médicas o quirúrgicas, por ej. Digestivo o Cirugía General). Debe arbitrarse la norma correspondiente para que el paciente sospechoso o portador de una neoplasia sea visto en la Consulta Externa el primer día de consulta del médico responsable encargado de su asistencia. Éllo requiere el dejar siempre en el horario de la agenda algunos huecos libres para tal fín. En cualquier caso esta demora no debería ser nunca superior a una semana.
  • Realización de pruebas complementarias. Deben realizarse en el plazo máximo de 7-10 días, máxime si incluye la realización de una biopsia. Si ésta fuera positiva, el Servicio de Anatomía Patológica avisaría por escrito (interconsulta urgente) al servicio hospitalario que ha solicitado la biopsia. El momento en el que se confirme la malignidad cito o histológica, se considerará como punto 0. La administración valorará la eventual necesidad de implementar programas diagnósticos monográficos para pacientes neoplásicos bien en horario de mañana o bien en horario de tarde.
  • Lista de espera Cirugía General. Una vez el paciente valorado por el cirujano e incluido en lista de espera, a su vez, se debería arbitrar dos tipos de actuaciones:
    
    
    • A nivel de la Consulta Externa de Anestesia, con vistas a aplicar la misma norma que la visita a la Consulta Externa de otras especialidades: primer día de consulta disponible. Se facilitaría dejando disponibles los huecos libres necesarios en la agenda diaria para tal eventualidad. Si se solicitan pruebas complementarias (Cardiología, Neumología, etc.) porque así lo aconseja el estado general del paciente, se deberá arbitrar también las disposiciones necesarias para que sea visto el primer día de consulta en estas especialidades;
    • A nivel organizativo del Servicio de Cirugía General.

  MEJORA ATENCION PACIENTE NEOPLASIA EN LISTA DE ESPERA SERVICIO CIRUGIA GENERAL

• El paciente debe ser incluido en la lista de espera inmediatamente después, es decir, dentro de las 24 horas siguientes a que se haya formalizado la necesidad de intervención.



• Debe existir una lista de espera independiente de pacientes neoplásicos.



• La lista de espera de los pacientes neoplásicos debe comunicarse diariamente al servicio. Se dispone de un buen sistema on-line por el cual se puede transmitir perfectamente a la secretaria del servicio los datos disponibles al respecto en el Servicio de Admisión.



• Debe existir un seguimiento pormenorizado de todo tipo de actuación que se haya hecho o se tenga que hacer en el paciente neoplásico. Es decir, la cita para la realización de pruebas complementarias si fuera preciso, la cita para la consulta de anestesia, y cualquier otra observación relevante (p.ej. como estar en tratamiento con anticoagulantes, etc…). Para ello valorará la conveniencia diseñar una ficha apropiada y exclusiva del paciente neoplásico en lista de espera que debería constar junto con los demás datos generales hasta ahora existentes en la lista de espera: fecha de inclusión, nombre, HC, etc.



• Diariamente también se haría constar el número de días que el paciente lleva desde que se hizo la biopsia y desde que se incluyó en lista de espera. El Jefe de Servicio de Cirugía y los Jefes de Sección tendrían así un adecuado conocimiento de lo que podríamos denominar "la demanda actualizada de asistencia neoplásica". Esta demanda debe cuantificarse y hacerse la estadística apropiada al respecto.



• Se debe consensuar cuál es el límite máximo que debe permanecer un paciente en lista de espera para cirugía, tanto desde que se le biopsia (candidato potencial a cirugía) cómo desde que se incluye en la lista de espera (una vez confirmada la indicación de cirugía tras el estadiaje y en su caso tratamiento neoadyuvante complementario). Podría discutirse entre 3 semanas y 1 mes. Una vez alcanzado ese "período crítico", debe instaurarse todo tipo de medidas para que el paciente sea intervenido antes de 72 horas.



• Debe calcularse de la forma más exacta y fiable posible cuál es la "oferta o capacidad del servicio para tratar pacientes neoplásicos", es decir, modelar una "Cartera de servicios del Servicio de Cirugía General" con vistas a un adecuado enfoque de la terapéutica oncológica quirúrgica. Tras elaborar la propuesta de cartera de servicios y confrontarla con la demanda actual de pacientes neoplásicos, es lógico confirmar ya, a la vista de la actual situación, que es mayor la demanda que la oferta. Puede deberse a falta de recursos humanos o materiales.
  
  Para paliar esta situación, pueden evaluarse dos medidas:
  • Es preciso evaluar las necesidades de recursos humanos necesaria para la correcta atención quirúrgica. Esto implica la revisión de las plantillas a la luz de la oferta y la demanda, lo cual debería traducirse en la necesaria contratación de los cirujanos necesarios (*al tiempo que se pongan los medios para evitar que los cirujanos que se estén formando en la comunidad salgan de élla); y/o
  • Elaboración de programas quirúrgicos que permitan que los pacientes portadores de neoplasias, se operen con prioridad sobre los procesos no tumorales, sea cual sea el periodo de estancia en lista de éstos últimos.
  
  Esto hace referencia no sólo a la programación ordinaria, en la que la cirugía de las neoplasias (usualmente cirugía de mayor complejidad), debe ser la primera a realizar en el parte, sino a implementar los programas adicionales necesarios en su caso, bien sea en prolongación de jornada, programas de tarde o especiales.
  
  Ésto incluiría aún el valorar la conveniencia, si fuera necesario, de intervenir quirúrgicamente los sábados en situaciones de máxima demanda, y la posibilidad, en último extremo, de establecer los cauces para que se pueda remitir los pacientes tumorales en espera de cirugía a otros centros en esta u otra comunidad, si en el hospital donde es atendido el paciente no hay posibilidad de ofertarle una asistencia adecuada en el tiempo correcto.
  
  Si esta asistencia implica el derivar parte de la patología no neoplásica a centros concertados debería asumirse esta medida.
  
  Creemos que en este caso habría que considerar el que los cirujanos responsables de estos pacientes, si lo desean, puedan operarles en centros concertados, (con todas las medidas y controles que pudieran estimarse necesarios para evitar mal uso o abusos del sistema), medida que en la actualidad se realiza de modo irregular, puesto que se permite a los cirujanos de algunos centros y no a los de otros.
  
  
• En el caso de la organización de los programas especiales para cirugía de pacientes tumorales (de atención continuada, de tarde etc…) se debería fijar en la medida de los posible, el número de días a la semana aconsejables en virtud de la demanda, (1-2-3 días por semana….) con una antelación adecuada que debería ser de 1 semana como mínimo,
  • se desplazaría para por la tarde la patología no neoplásica y se realizaría por la mañana la patología neoplásica;
  • si fuera necesario, se podría complementar el parte de la mañana que ya incluye pacientes neoplásicos, con intervenciones de menor envergadura quirúrgica a realizar por las tardes.


• La Sociedad Canaria de Cirugía, como órgano representativo de los cirujanos de la región debe ser oida cuando se trate de las remuneraciones apropiadas para los programas especiales.